學校名稱：山東省實驗小學

學生
基本
情況

姓名

性別

出生日期

身份

證號

入學

年月

班級

民族

聯系

電話

銀行卡號

是否歷下戶籍

□是    □否

是否申請生活補助

□是    □否

家庭地址

學生家庭基本信息

家庭

成員

姓名

年齡

與學生
關系

工作（學習）單位

年收入
（元）

健康
狀況

共同生活家庭人口數（人）

家庭年人均收入（元）

若為特殊類型，可勾選

￡脫貧享受政策  □防返貧監測幫扶對象 □ 特困救助供養 □ 殘疾學生 □ 殘疾人子女  □ 孤兒
□ 事實無人撫養兒童   □ 重點困境兒童     □ 烈士子女    □ 低保          □ 低保邊緣   
□ 其他原因（如家庭遭受重大自然災害或重大突發意外、家庭成員患重大疾病等）造成經濟特別困難的。

申請原因

家庭經濟情況簡要說明：
                                                                                                                                 
  

個人承諾

    本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，愿意承擔相應責任。
                                         
承諾內容（手寫）：
                                          學生簽字：                                 年    月    日

社會救助家庭經濟狀況核對授權

    授權各級學生資助管理機構可以通過社會救助信息平臺對收入、財產、支出等情況進行信息查詢核對，包括但不限于入戶調查和到公安、人社、住建、交通、市場監管、稅務、自然資源、公積金中心、銀行、保險、證券等部門、機構進行核查和信息比對，該授權當學年內有效。


                                         所有監護人簽字：                           年     月    日

反面****************以下由學校填寫****************

家庭經濟困難認定情況

班級評議

推薦檔次

A.家庭經濟特殊困難      □

評議小組意見：

成員簽名：                   

年    月    日

B.家庭經濟困難          □

C.家庭經濟一般困難      □

D.家庭經濟不困難        □

認定審核

認定
小組
意見

      □  同意班級評議意見

認定小組意見：


組長簽名：                 

                      年    月    日

      □  經審核，建議調整為：

公示結果：經    月   日至   月   日公示2個工作日無異議。

資助工作領導小組意見

      □  同意認定小組意見。

領導小組意見：


組長簽名（蓋章）：              

                      年    月    日

      □  經認定，建議調整為：

公示結果：經    月   日至    月   日公示5個工作日無異議。

資助項目評審情況

資助項目評審

評審小組意見

□ 享受寄宿生生活補助

評審小組意見：



組長簽名：                    

年    月    日

￡ 享受非寄宿生生活補助

□ 其他資助項目

資助項目決定

資助工作領導小組意見

□  同意評審小組意見

領導小組意見：

             （加蓋學校公章）


組長簽名（蓋章）：             

                      年    月    日

□  經評審，建議調整為：

公示結果：經    月   日至    月   日公示5個工作日無異議。